Prosimy wypełnij formularz jeśli jesteś rodzicem / przedstawicielem ustawowym małoletniego Pacjenta:

• przed pierwszą wizytą małoletniego Pacjenta, lub
• aby wyrazić chęć zapisania małoletniego Pacjenta na pierwszą wizytę – odpiszemy z propozycją terminu!

Poniższy formularz przeznaczony jest dla rodziców / przedstawicieli ustawowych. Jeżeli małoletni Pacjent ma 16 lat (lub więcej), potrzebujemy też jego zgody na świadczenie usług, którą może wyrazić tutaj.

Formularz do zapisu dla osób pełnoletnich możesz znaleźć tutaj. 

Jeśli formularz nie wyświetla się poprawnie, to możesz go wypełnić również pod tym linkiem.